Чума

Чума
Чумная палочка при флюоресцентной микроскопии.
МКБ-10	A20.
МКБ-9	020
DiseasesDB	14226
MedlinePlus	000596
eMedicine	med/3381

Чума́ (лат. péstis) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание группы карантинных инфекций, протекающее с исключительно тяжёлым общим состоянием, лихорадкой, поражением лимфоузлов, лёгких и других внутренних органов, часто с развитием сепсиса. Заболевание характеризуется и высокой летальностью.

Возбудителем является чумная палочка (лат. Yersinia pestis), открытая в 1894 одновременно французом Йерсеном и японцем Китасато. Инкубационный период длится от нескольких часов до 3—6 дней. Наиболее распространённые формы чумы — бубонная и легочная. Смертность при бубонной форме чумы колеблется от 27 до 95 %, при лёгочной — почти 100 %.

Известные эпидемии чумы, унёсшие миллионы жизней, оставили глубокий след в истории человечества.

История

Чума — болезнь, известная с древнейших времен, первые возможные сведения о ней приходятся на конец II и начало III веков нашей эры. Известнейшей является так называемая «Юстинианова чума» (551—580), которая возникла в Восточной Римской Империи и охватила весь Ближний Восток. От этой эпидемии погибло более 20 млн человек. В X веке была большая эпидемия чумы в Европе, в частности, в Польше и в Киевской Руси. В 1090 в Киеве за две недели от чумы погибло свыше 10 000 человек. В XII веке эпидемии чумы несколько раз возникали среди крестоносцев. В XIII веке в Польше и на Руси было несколько взрывов чумы.

В XIV веке по Европе прошлась страшная эпидемия «чёрной смерти», занесенная из Восточного Китая.

В 1346 году была осада Феодосии, крепости в Каффе. Осада была долгой, и за это время в армии Монголии начался голод, а еще страшнее чума. Данное проклятие разрослось в течение почти десятилетия по землям Орды и дошло до Феодосии. Крепость защищали из последних сил и монголы почувствовали, что им не хватит сил захватить её. В отместку Орда начала закидывать обороняющихся с катапульты трупами людей, которых победила чума. Это было первое биологическое оружие, которое являлось очень эффективным. В итоге осада была прекращена и чума перекочевала на кораблях в Средиземное море. Западная часть Европы была поражена чумой, которая хлынула из Сицилии. С прибытием кораблей в 1347 году в Мессину, болезнь уничтожила практически мгновенно город, а за ним и город Катанию.

В 1348 от неё погибло почти 25 млн человек, что составляло четверть всего населения Европы. В 1351 чума была занесена в Польшу и Русь.

В дальнейшем в России отмечались вспышки чумы в 1603, 1654, 1738—1740 и 1769 годах. Последний случай заражения бубонной чумой был зафиксирован в 2002 г. в США.

В Средние века распространению чумы способствовала антисанитария, царившая в городах. Канализации не было, и все отбросы текли прямо вдоль улиц, что служило идеальной средой для жизни крыс. К тому же во многих местах причиной чумы объявили кошек, якобы являвшихся слугами дьявола, и заражавших людей. Массовые истребления кошек привели к ещё большему увеличению численности крыс. Причиной заражения чаще всего служат укусы блох, которые предварительно жили на зараженных крысах.

Мутации чумы

По современным научным данным, чумная палочка Yersinia pestis появилась примерно 7 тысяч лет назад и произошла она, по всей видимости, от палочки Yersinia pseudotuberculosis — «псевдотуберкулёзной». Эта бактерия-предок вызывала лёгкую кишечную инфекцию, но потом после некоторых мутаций научилась проникать в лёгкие, а далее — через лимфоузлы по всему организму. В итоге в определённый момент из неё развился новый вид — Y. pestis, который в ходе эволюции дошёл до максимума заразности и смертоносности в середине первого тысячелетия нашей эры. Как свидетельствует история, первый мор случился в Египте в 541 году, а через несколько лет прошёл по Византийской империи, где тогда правил император Юстиниан. Отсюда название — Юстинианова чума. Следующие десятилетия эта смерть косила жителей Италии, а в 660-е годы настигла Англию. Судя по описаниям в летописях, это была в основном бубонная чума: она поражала лимфатическую систему и попадала в организм через блох. Напомним, существует ещё одна разновидность — лёгочная чума. Она разносится воздушно-капельным путём непосредственно от человека к человеку. Когда спустя ещё шесть столетий в cередине XIV века разразилась вторая эпидемия («Чёрная смерть»), там уже было и то и другое: и бубонная, и лёгочная. Бывало, что бубонная переходила в лёгочную.

В 1875 году нашли остатки юноши вместе со скелетом девушки-подростка. Они хранились в коллекции известного немецкого врача и антрополога Рудольфа Вирхова. После Второй мировой войны более полувека считались пропавшими, лишь в 2011 году их удалось снова обнаружить. А через несколько лет там же, на берегу Салацы, нашли кости ещё двоих: мужчины и маленького ребёнка. Радиоуглеродный анализ показывает, что все четверо жили в одно и то же время, — 5 тысяч лет назад.

Их останки подвергли генетическому анализу. ДНК хранит память не только обо всех предках человека, но и о некоторых событиях в его жизни. Прежде всего — о болезнях. Так вот, в ДНК того юноши «записано», что у него была чума. А ещё интереснее то, что у остальных троих — нет.

Учёные не нашли никаких следов внешних проявлений инфекции. Похоже, человек казался совершенно здоровым. Учёные предполагают, что он заразился от укуса грызуна и умер даже не собственно от чумной палочки, а от септического шока: у него развилась септицемия — заражение крови. Палочка распространялась только в крови. Это была чума не бубонная, не лёгочная, а септицемическая. Этим можно объяснить и отсутствие заразы у соплеменников: она могла передаться только через кровь.

Инфицирование

Возбудитель чумы устойчив к низким температурам, хорошо сохраняется в мокроте, но при температуре 55 °C погибает в течение 10-15 мин, а при кипячении — практически немедленно. Попадает в организм через кожу (при укусе блохи), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, конъюнктивы.

При укусе зараженных чумными бактериями блох у человека на месте укуса может возникнуть папула или пустула, наполненная геморрагическим содержимым (кожная форма). Затем процесс распространяется по лимфатическим сосудам без проявления лимфангита. Размножение бактерий в макрофагах лимфатических узлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма). Дальнейшая генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, тем более в условиях современной антибактериальной терапии, может приводить к развитию септической формы, сопровождающейся поражением практически всех внутренних органов. Однако с эпидемиологических позиций важнейшую роль играют «отсевы» инфекции в легочную ткань с развитием легочной формы болезни. С момента развития чумной пневмонии больной человек сам становится источником заражения, но при этом от человека к человеку уже передается легочная форма болезни — крайне опасная, с очень быстрым течением.

Симптоматика

Бубонная форма чумы характеризуется появлением резко болезненных конгломератов, чаще всего паховых лимфатических узлов с одной стороны. Инкубационный период — 2-6 дней (реже 1-12 дней). В течение нескольких дней размеры конгломерата увеличиваются, кожа над ним может стать гиперемированной. Одновременно появляется увеличение и других групп лимфатических узлов-вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При отсутствии антибактериальной терапии нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей. Тяжесть состояния больных постепенно нарастает к 4-5-му дню, температура может быть повышенной, иногда сразу появляется высокая лихорадка, но в первое время состояние больных нередко остается в целом удовлетворительным. Этим объясняется тот факт, что заболевший бубонной чумой человек может перелететь из одной части света в другую, считая себя здоровым.

Однако в любой момент бубонная форма чумы может вызвать генерализацию процесса и перейти во вторично-септическую или вторично-легочную форму. В этих случаях состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым. Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего озноба повышается до высоких фебрипьных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. С развитием пневмонии нарастает цианоз, появляется кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, содержащей огромное количество палочек чумы. Именно эта мокрота и становится источником заражений от человека к человеку с развитием теперь уже первичной легочной чумы.

Септическая и легочная формы чумы протекают, как и всякий тяжелый сепсис, с проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: возможно появление мелких кровоизлияний на коже, возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная тахикардия, быстрое и требующее коррекций (допамин) падение артериального давления. Аускультативно — картина двусторонней очаговой пневмонии.

Клиническая картина первичной септической или первичной легочной формы принципиально не отличается от вторичных форм, но первичные формы нередко имеют более короткий инкубационный период -до нескольких часов.

Диагноз. Важнейшую роль в диагностике в современных условиях играет эпидемиологический анамнез. Приезд из зон, эндемичных по чуме (Вьетнам, Бирма, Боливия, Эквадор, Туркмения, Каракалпакская АССР и др.), или с противочумных станций больного с описанными выше признаками бубонной формы или с признаками тяжелейшей — с геморрагиями и кровавой мокротой — пневмонии при выраженной лимфаденопатии является для врача первого контакта достаточно серьезным аргументом для принятия всех мер локализации предполагаемой чумы и точной ее диагностики. Надо особо подчеркнуть, что в условиях современной медикаментозной профилактики вероятность заболевания персонала, который какое-то время контактировал с кашляющим больным чумой, весьма мала. В настоящее время случаев первичной легочной чумы (то есть случаев заражения от человека к человеку) среди медицинского персонала не наблюдается. Установление точного диагноза необходимо осуществить с помощью бактериологических исследований. Материалом для них является пунктат нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв.

Лабораторная диагностика осуществляется с помощью флюоресцентной специфической антисыворотки, которой окрашивают мазки отдаляемого язв, пунктата лимфатических узлов, культуры, полученной на кровяном агаре.

Лечение (кратко)

В Средние века чума практически не лечилась, действия сводились лишь к вырезанию или прижиганию чумных бубонов.

Впервые вакцину против чумы создал в начале ХХ века Владимир Хавкин.

Лечение больных чумой в настоящее время сводится к применению антибиотиков, сульфаниламидов и лечебной противочумной сыворотки. Профилактика возможных очагов заболевания заключается в проведении специальных карантинных мероприятий в портовых городах, дератизации всех судов, которые плавают международными рейсами, создании специальных противочумных учреждений в степных местностях, где водятся грызуны, выявлении эпизоотий чумы среди грызунов и борьбе с ними. Вспышки заболевания до сих пор встречаются в некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки.

Лечение (подробно)

При подозрении на чуму больной должен быть немедленно госпитализирован в бокс инфекционного стационара. Однако в отдельных ситуациях может оказаться более целесообразным осуществить госпитализацию (до установления точного диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент предположения о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть 3-слойные марлевые маски, бахилы, платок из 2 слоев марли, полностью закрывающий волосы, и защитные очки для предупреждения попадания брызг мокроты на слизистую оболочку глаз. При возможности персонал надевает противочумный костюм. Весь персонал, контактировавший с больным, остается для дальнейшего оказания ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится больной и лечащий его персонал, от контакта с другими людьми. В изолированный отсек должны войти туалет и процедурный кабинет. Весь персонал немедленно получает профилактическое лечение антибиотиками (см. приложение 5), которое продолжается все дни, которые он проводит в изоляторе.

При бубонной форме чумы больному вводят в/м стрептомицин 3-4 раза в сутки (суточная доза по 3 г), тетрациклиновые антибиотики (вибромицин, морфоциклин) в/в по А- 6 г/сут. При интоксикации в/в вводят солевые растворы, гемодез. Падение артериального давления при бубонной форме само по себе должно расцениваться как признак генерализации процесса, признак сепсиса; при этом возникает необходимость проведения реанимационных мероприятий, введения допамина, установления постоянного катетера. При легочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4-5 г/сут, а тетрациклина -до 6 г. При формах, резистентных к стрептомицину, можно вводить левомицетина сукцинатдо 6-8 г в/в. При улучшении состояния дозы антибиотиков уменьшают: стрептомицина -до 2 г/сут до нормализации температуры, но в течение не менее 3 дней, тетрациклинов -до 2 г/сут ежедневно внутрь, левомицетина — до 3 г/сут, суммарно 20-25 г. С большим успехом используется в лечении чумы и бисептол.

При легочной, септической форме, развитии геморрагии немедленно приступают к купированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: проводят плазмаферез (прерывистый плазмаферез в пластикатных мешках может быть осуществлен на любой центрифуге со специальным или воздушным охлаждением при емкости ее стаканов 0,5 л и более) в объеме удаляемой плазмы 1-1,5 л при замещении гаким же количеством свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома ежесуточные введения свежезамороженной плазмы не должны быть менее 2 л. До купированая острейших проявлений сепсиса плазмаферез проводят ежедневно. Исчезновение признаков геморрагического синдрома, стабилизация артериального давления обычно при сепсисе являются основаниями для прекращения сеансов плазмафереза. Вместе с тем эффект плазмафереза в остром периоде болезни наблюдается практически немедленно, уменьшаются признаки интоксикации, снижается потребность в допамине для стабилизации артериального давления, стихают мышечные боли, уменьшается одышка.

В бригаде медицинского персонала, обеспечивающего лечение больного с легочной или септической формой чумы, должен быть специалист по интенсивной терапии.

Прогноз. В условиях современной терапии смертность при бубонной форме не превышает 5-10 %, но и при других формах процент выздоровлений достаточно высок, если лечение начато рано.

При подозрении на чуму об этом немедленно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию района. Заполняет извещение врач, заподозривший инфекцию, а его пересылку обеспечивает главный врач учреждения, где обнаружен такой больной. Шаблон:Infectology-stub

См. также

• Чёрная смерть

Литература

• «Дневник чумного года», Даниэль Дефо (1722). Основанное на реальных фактах повествование о Великой лондонской эпидемии 1665 года.
• «Николка Персик», Ромен Роллан — Николка Персик.
• «Чума», Альбер Камю (1947).
• "Очерки истории чумы" Супотницкий М.В., Супотницкая Н.С. : В 2-х кн. Это единственная книга, в которой описаны все чумные эпидемии с древности до наших дней.
• В.В.Сунцов, Н.И.Сунцова. Чума. Происхождение и эволюция эпизоотической системы (экологические, географические и социальные аспекты). УДК 579.843.95-036.21:576.12. ISBN 5-87317-312-5. Москва: Изд-во КМК, 2006. — 247 с. [1]
• Ганин, В. С. "Война с «черной смертью»: от обороны к наступлению". «Наука и жизнь» №7, 2006. Retrieved 15 сентября.